Điều trị ung thư phổi dựa vào týp mô bệnh học tế bào, giai đoạn, tình trạng toàn thân, chức năng gan thận, tim mạch. Có thể phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị tăng cường miễn dịch, điều trị giảm nhẹ.

2.1. Chẩn đoán xác định

- Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (X-quang, cắt lớp vi tính, nội soi phế quản...).

- Sinh thiết lấy bệnh phẩm xác định có tế bào ác tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư phổi.

2.2. Xác định týp mô bệnh, tế bào ung thư phổi (xem phần chẩn đoán ung thư phế quản)

2.3. Xác định giai đoạn ung thư phổi (xem phần chẩn đoán ung thư phế quản)

♦ Ung thư phổi không tế bào nhỏ: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM là cơ sở quan trọng đầu tiên để chỉ định phẫu thuật. Giai đoạn O, ung thư thể ẩn, I, II, IIIa là những giai đoạn có thể cắt bỏ được u phổi; giai đoạn IIIb và IV là những giai đoạn không thể cắt bỏ được u phổi. Sau điều trị hóa chất, xạ trị, có thể đánh giá lại giai đoạn, bệnh nhân có thể chuyển từ giai đoạn không mổ được sang mổ được.

♦ Ung thư phổi tế bào nhỏ: Theo AJCC (1992), bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ tương ứng giai đoạn I theo TNM có thể chỉ định phẫu thuật.

2.4. Đánh giá tình trạng toàn thân

- Đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân ung thư phổi theo thang điểm Karnofsky hoặc ECOG/Zubrod.

Bảng 26.1: Tiêu chuẩn đánh giá thể trạng của bệnh nhân ung thư phổi.

- Những bệnh nhân ở giai đoạn 0, 1, 2 có tiên lượng tốt hơn và thuận lợi hơn cho điều trị.

- Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, phát hiện, đánh giá tình trạng tim mạch, hô hấp, bệnh lý gan thận (mức lọc cầu thận), các rối loạn chuyển hoá lipid, đái tháo đường, các chỉ số huyết học, đông chảy máu....

2.5. Lựa chọn phác đồ kế hoạch điều trị, chuẩn bị bệnh nhân

Hội chẩn, lựa chọn phác đồ, lập kế hoạch điều trị, chuẩn bị thuốc, giải thích cho bệnh nhân về lợi ích và tai biến có thể xảy ra. Bệnh nhân ký cam đoan điều trị.

3.1. Một số điểm cần lưu ý

- Mục đích điều trị hoá chất:

+ Chữa khỏi, làm tăng thời gian sống thêm không có bệnh.

+ Điều trị giảm nhẹ, chữa triệu chứng.

- Chỉ định điều trị hoá chất:

+ Khi ung thư lan rộng và không thể chữa khỏi bằng phẫu thuật.

+ Điều trị tăng cường các di căn không quan sát được sau mổ hoặc xạ trị.

- Tính nhạy cảm của u phổi và chu trình phát triển: các tế bào phân chia nhanh nhạy cảm hơn với điều trị hoá chất, đặc biệt, khi tế bào đang trong các pha của quá trình phân chia.

- Phát triển của u phổi: khi u to, kích thước sẽ tăng chậm do thiếu nuôi dưỡng và oxy. Sau phẫu thuật hoặc xạ trị các tế bào lại phân chia nhanh, vì vậy, tăng nhạy cảm với hoá chất.

- Lập phác đồ và kế hoạch điều trị:

+ Liều lượng thuốc tính theo diện tích bề mặt cơ thể.

+ Kết hợp thuốc hiệu quả hơn dùng một thuốc.

+ Các thuốc kết hợp có độc tính và cơ chế tác dụng khác nhau.

- Các vền đề gặp phải khi điều trị hoá chất.

+ Kháng thuốc: Ban đầu hoặc mắc phải.

+ Gây độc: Đặc biệt với các tế bào bình thường phân chia nhanh như: niêm mạc miệng, ruột, tuỷ xương, tóc.

+ Ức chế tuỷ xương: Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.

+ Tác động lên đường tiêu hoá: Nôn mửa, viêm dạ dày, khó nuốt, táo bón, tiêu chảy.

+ Tác động lên da: Khô da, bỏng do ánh nắng mặt trời.

+ Tác động lên hệ sinh dục: Giảm số lượng tinh trùng, giảm kinh nguyệt.

- Điều trị đích:

+ Thuốc ức chế thụ cảm thể phát triển biểu mô (Epidermal Growth Factor Receptors): Chỉ định với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn cuối. Các thuốc: Tarceva 100, hoặc 150 mg x 1 viên/ngày.

+ Thuốc ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascular endothelial growth factor (VEGF): bevacizumab (chống chỉ định cho UTP tế bào gai, ho ra máu, cần thận trong khi dùng phối hợp với các thuốc khác có thể tăng nguy cơ thủng đường tiêu hoá).

3.2. Chỉ định điều trị hóa chất Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

3.2.1. Giai đoạn I và II

- Phẫu thuật là chỉ định hàng đầu có thể chữa khỏi 67% (giai đoạn I), 40-50% (giai đoạn II).

- Chưa rõ hiệu quả của điều trị hóa chất trước (Neoadjuvant) và sau phẫu thuật (adjuvant).

- Có thể xạ phẫu đơn thuần giai đoạn I và hậu phẫu giai đoạn II.

3.2.2. Giai đoạn III

- Giai đoạn IIIA.

+ Xạ trị + hóa chất + Xét khả năng phẫu thuật.

+ Phác đồ có hoặc không có platin.

+ Phác đồ lựa chọn là CAP (Cisplatin + Doxorubicin + Cyclophosphmid).

- Giai đoạn IIIB.

+ Tràn dịch màng phổi ảnh h-ởng nhiều đến kế hoạch điều trị.

+ Hóa chất + xạ trị hoặc xạ trị đơn thuần.

+ Hóa chất: Phác đồ có platin và không có platin.

3.2.3. Giai đoạn IV

- Điều trị hoá chất là chỉ định chuẩn. Nếu ECOG/Zubrod 0-1: phác đồ có muối platin. Nếu ECOG/Zubrod : 2 hoặc > 70 tuổi nên dùng hoá chất đơn trị liệu.

- Các thuốc hàng thứ nhất đang được khuyến cáo: gemcitabin + cisplatin, paclitaxel + carboplatin hoặc cisplatin, vinorelbin + cisplatin, docetaxel + cisplatin.

3.2.4. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tái phát

- Quyết định phác đồ điều trị cần dựa vào:

+ Tình trạng toàn thân

+ Lựa chọn phác đồ có ít tác dụng phụ

+ Cân nhắc giữa chất lượng cuộc sống với tác dụng phụ của thuốc, hiệu quả điều trị

- Nếu có di căn não: Phẫu thuật + xạ trị hậu phẫu toàn não.

- Bệnh nhân tái phát đơn độc tại phổi, không có dấu hiệu di căn xa: Phẫu thuật lấy u tái phát

- U tái phát nhiều vị trí, thể trạng kém: Hoá chất và Xạ trị chỉ đóng vai trò giảm nhẹ.

- Bệnh chưa lan tràn rộng, hoá chất có thể kéo dài thời gian sống thêm.

3.2.5. Một số phác đồ hóa chất điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

- Các thuốc hay dùng trong các phác đồ hiện nay: Cisplatin, etoposid, carboplatin, paclitaxel, docetaxel, vinorelbin tartrat, doxorubicin, vincristin sulfat, iosfamid, gemcitabin hydrochlorid.

Phác đồ PE:

- Cisplatin         100 mg/m2        TM        ngày 1

- Etoposid        100 mg/m2        TM        ngày 1-3

Chu kỳ 21-28 ngày. 4-6 chu kỳ/liệu trình

Hoặc cách dùng khác

- Cisplatin         30 mg/m2          TM                    ngày 1-3

- Etoposid        100 mg/m2        TM                    ngày 1-3

Chu kỳ 21-28 ngày. 4-6 chu kỳ/liệu trình

Phác đồ Cisplatin + Paclitaxel:

- Paclitaxel        175 mg/m2        TM (3h)             ngày 1

- Cisplatin         80 mg/m2          TM ngày           1

- Chu kỳ 21 ngày

Hoặc

- Paclitaxel        135 mg/m2        TM (3 h)            ngày 1

- Cisplatin         75 mg/m2          TM                    ngày 1

Phác đồ Cisplatin + Gemcitabin

- Gemcitabin     800 mg/m2        TM (30 phút)      ngày 1, 8, 15

- Cisplatin         100 mg/m2        TM                    ngày 1

Chu kỳ 28 ngày

Hoặc

- Gemcitabin     1250 mg/m2       TM (30 phút)      ngày 1 + 8

- Cisplatin         100 mg/m2        TM                    ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ Docetaxel đơn thuần

- Docetaxel (taxotere)100 mg/m2                         TM (1h)             ngày 1

Chu kỳ 21 ngày. Đây là phác đồ mạnh nên dùng khi bệnh tiến triển sau điều trị phác đồ có cisplatin.

Phác đồ: Paclitaxel + Carboplatin

- Paclitaxel        175 mg/m2        Truyền TM         ngày 1

- Carboplatin     300 mg/m2        Truyền TM         ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ CV

- Vinorenbin      30 mg/m2          TM        ngày 1, 8, 15

- Cisplatin         100 mg/m2        TM        ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Chỉ dùng cisplatin khi mức lọc cầu thận GFR > 60 ml/phút, nếu GFR< 60 ml/phút thay cisplatin bằng carboplatin, liều lượng: 5 x (GFR+ 25)mg.

Hoặc

- Vinorenbin      25 mg/m2          TM        ngày 1, 8, 15

- Cisplatin         100 mg/m2        TM        ngày 1

Chu kỳ 28 ngày

Chỉ dùng cisplatin khi mức lọc cầu thận GFR > 60 ml/phút, nếu GFR < 60 ml/phút thay cisplatin bằng carboplatin, liệu lượng: 5 x (GFR+ 25) mg.

Phác đồ dùng Erlotinib: viên 150 mg x 1 viên/ngày

Phác đồ: Gemcitabin + Cisplatin + Tarceva

- Gemcitabin                 1250 mg/m2       TM        ngày 1, 8

- Cisplatin                     80 mg/m2          TM        ngày 1

- Tarceva (Erlotinib)       100 mg/ngày     Uống    ngày 1-2

Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ: E-B

- Tarceva (Erlotinib)       100 mg/24 giờ   Uống    21 ngày

- Bevacizumab              7,5 mg/kg         TM        ngày 1

Tuy nhiên, hiệu quả của phác đồ chưa thật rõ ràng và nhiều biến chứng

3.3. Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ

Ung thư phổi tế bào nhỏ có đặc điểm tiến triển nhanh, di căn sớm, có các hội chứng cận u trên lâm sàng, rất nhạy cảm với điều trị bằng hóa chất, xạ trị.

3.3.1. Giai đoạn còn giới hạn trong lồng ngực

- Hóa chất + xạ trị    xạ trị sọ não dự phòng. Có thể phối hợp: Hóa chất - Hóa chất - Xạ trị - Hóa chất - Xạ trị - Hóa chất - Xạ trị - Hóa chất - Hóa chất

- Các phác đồ hóa chất:

+ Etoposid + cisplatin

+ Cisplatin + irinotecan

- Điều trị hóa chất có hoặc không có xạ trị sọ não dự phòng kèm theo cho những bệnh nhân đáp ứng điều trị hoàn toàn, (xạ trị dự phòng này có thể gây bệnh lý chất trắng, thường thấy sau 1 năm).

3.3.2. Giai đoạn lan rộng: Các thuốc hàng thứ nhất

Etoposide (VP-16) + cisplatin (hoặc carboplatinh)+ xạ trị

Cisplatin + irinotecan

Đang thử nghiệm lâm sàng CAV, CAE

3.3.3. Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ tái phát

♦ Có thể dùng các thuốc:

- Topotecan (Hycamtin):

- Etoposid (VP-16) đường uống

- Paclitaxel (Taxol)

- Irinotecan/CPT-11 (Camptosar).

- CAV

♦ Điều trị giảm nhẹ triệu chứng bằng xạ trị.

3.3.4. Một số phác đồ điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ

Có rất nhiều hóa chất áp dụng trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ. Tuy nhiên, người ta chưa rõ phác đồ nào có khả năng kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh. Các phác đồ này cho tỷ lệ đáp ứng với điều trị 75-90% và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 50% khi bệnh còn ở giai đoạn khư trú. Khi bệnh chuyển sang giai đoạn lan tràn, tỷ lệ đáp ứng là 75% và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 25%. Tuy tỷ lệ đáp ứng với điều trị hóa chất rất cao, nhưng thời gian sống thêm trung bình chỉ giới hạn khoảng 14 tháng ở giai đoạn khu trú và 7- 9 tháng ở giai đoạn lan tràn.

* Một số phác đồ kết hợp

Phác đồ PE

- Cisplatin                     80 mg/m2          TM (1h)             ngày 1

- Etoposid                    100 mg/m2        TM (2h)             ngày 1-3

Chu kỳ 21 ngày. Hoặc:

- Carboplatin                 300 mg/m2        TM                    ngày 1

- Etoposid                    120 mg/m2        TM                    ngày 1 3

Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ CAV

- Cyclophosphmid         1000 mg/m2       TM                    ngày 1

- Doxorubicin                40-50 mg/m2      TM                    ngày 1

- Vincristin                     1,4 mg/m2         TM                    ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ CEV

- Epirubicin                   70 mg/m2          TM                    ngày 1

- Cyclophosphamid       1000 mg/m2       TM                    ngày 1

- Vincristin                     1,4 mg/m2         TM                    ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ CAE

Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ VIP

* Một số phác đồ đơn chất

+ Topotecan                 1,5 mg/m2                     TM (30 phút)/ngày         5 ngày

Chu kỳ 3 tuần

+ Erlotinib: Điều trị UTP KPTBN tiến triển tại chỗ hoặc di căn sau khi thất bại hóa trị liệu trước đó: 150 mg/ngày/uống x kết thúc điều trị.

Một số ví dụ để tham khảo về cách truyền hóa chất

Phác đồ: Carboplatin (ngày 1) + Navelbin (ngày 1,8,15)

Ngày 1:

- Trước truyền 30 phút: Métoclopramid chlorhydrat 10 mg x 2 ống TM.

Methylprednisolon 40 mg x 1 lọ TM

- Vinorelbin 20 mg/m2 pha trong 100 ml NaCl 0,9% truyền TM trong vòng 30 phút.

- Carboplatin 60 mg/m2 pha trong 500ml glucose 5% tryền TM 1 giờ.

- Dextro 5% x 500 ml truyền TM.

Ngày 8, 15:

- Trước truyền 30 phút: Métoclopramid chlorhydrat 10 mg x 2 ống TM.

Methylprednisolon 40 mg x 1 lọ TM

- Vinorelbin 20 mg/m2 pha trong 100 ml NaCl 0,9% truyền TM trong vòng 30 phút.

- Dextro 5% x 500 ml truyền TM.

Phác đồ: Palitaxel (ngày 1) + Topotecan (ngày 1-5).

Ngày 1:

- Trước truyền 12 giờ: Methylprednisolon 16 mg x 4 viên.

- Trước truyền 6 giờ: Methylprednisolon 16 mg x 4 viên.

- Trước truyền 1 giờ: + Ranitidin 50 mg TM.

        + Polaramin 5 mg TM chậm.

- Trước truyền 30 phút: + Methylprednisolon 125 mg TM chậm.

                                      + Zophran 8 mg TM chậm.

- Palitaxel 150 mg/m2     pha trong 500 ml glucose 5% truyền TM trong 1 giờ.

- Topotecan 1 mg/m2     pha trong 100 ml NaCl 0,9% truyền TM trong 30 phút.

- Sau truyền hóa chất: + Glucose 5% x 500 ml truyền TM.

           + Nacl 0,9% x 500 ml truyền TM.

- Các ngày 2 - 5:

- Trước truyền 30 phút: + Methylprednisolon 80 mg x 1 lọ TM chậm

                                      + Zophren 8 mg TM chậm

- Topotecan 1 mg/m2     pha trong 100 ml NaCl 0,9% truyền TM trong 30 phút.

- Sau truyền hóa chất: Glucose 5% x 500 ml truyền TM, NaCl 0,9% x 500 ml truyền TM.

Phác đồ PE: Cisplatin (ngày 1-3 ) + Etoposid (ngày 1-3)

- Trước truyền hóa chất 30 phút:

+ Omeprazol 20 mg x 1 ngày Tiêm bắp.

+ Métoclopramid chlorhydrat 10 mg x 2 ống TM chậm.

+ Methylprednisolon 125 mg x 1 lọ TM chậm.

+ Zophren 8 mg x 1 ống TM chậm.

- Etoposid 100 mg/m2 pha trong NaCl 0,9% x 150 ml truyền TM 30 phút.

- Cisplatin 30 mg/m2 pha trong NaCl 0,9% x 150 ml truyền TM trong 30 phút.

- Manitol 20% x 250 ml trong 1 giờ.

- NaCl 0,9% x 500 ml truyền TM.

- Dextro 5% x 500 ml truyền TM.

Phác đồ Gemzar + Cisplatin

Phác đồ Cisplatin (ngày 1) + Gemcitabin (ngày 1, 8, 15).

Ngày 1:

- Métoclopramid chlorhydrat 10 mg x 2 ống TM chậm.

- Methylprednisolon 125 mg x 1 lọ TM chậm.

- Zophren 8 mg x 1 ống TM chậm.

- Gemza 800 mg/m2 trong NaCl 0,9% x 150 ml truyền TM trong 30 phút.

- Cisplatin 100 mg/m2 pha trong NaCl 0,9% x 250 ml truyền TM trong 120 phút.

- Manitol 20% x 250 ml trong 1 giờ.

- NaCl 0,9% x 500 ml truyền TM.

- Dextro 5% x 500 ml truyền TM. Ngày 8, 15:

- Métoclopramid chlorhydrat 10 mg x 2 ống TM chậm.

- Methylprednisolon 125 mg x 1 lọ TM chậm.

- Zophren 8 mg x 1 ống TM chậm.

- Gemza 800 mg/m2 trong NaCl 0,9% x 250 ml truyền TM trong 45 phút.

- Dextro 5% x 500 ml truyền TM.

Phác đồ Gemzar (ngày 1, 8) + Taxoltere (ngày 1)

Ngày 1:

- Trước truyền 12 giờ: prednisolon 20 mg x 6 viên.

- Trước truyền 6 giờ: prednisolon 20 mg x 6 viên.

- Trước truyền 1 giờ: polaramin 5 mg pha trong 100 ml glucose 5%.

- Azantac 100 mg TM chậm.

- Trước truyền 30 phút: đặt truyền TM 250 ml NaCl 0,9%.

- Gemzar 800 mg/m2 pha trong 250 ml NaCl 0,9%, truyền TM 45 phút.

- Métoclopramid chlorhydrat 10 mg x 2 ống pha trong 125 ml NaCl 0,9% truyền TM.

- Taxotere 50 mg/m2 pha trong 250 ml glucose 5% truyền TM trong vòng 1 giờ.

- NaCl 0,9% x 500 ml truyền TM.

Ngày 8:

- Trước truyền 30 phút: đặt truyền TM 250 ml NaCl 0,9%

- Gemzar 800 mg/m2 pha trong 250 ml NaCl 0,9%, truyền TM 45 phút.

- Métoclopramid chlorhydrat 10 mg x 2 ống pha trong 125 ml NaCl 0,9% truyền TM.

- Acetaminophen 500 mg x 2 viên.